La obesidad ¿es enfermedad o no?

Vía Revista Nexos

La Organización Mundial de la Salud define a la obesidad como una “acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud” (el énfasis es nuestro); es decir, como un factor que eleva la probabilidad de desarrollar enfermedades, pero no una patología en sí misma. En cambio, la Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA3-2010, para el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad, la señala como “la enfermedad caracterizada por el exceso de tejido adiposo en el organismo, la cual se determina cuando en las personas adultas existe un IMC —índice de masa corporal— igual o mayor a 30kg/m2…”.

En 2013 la Asociación Médica Estadounidense hizo lo propio y decretó a la obesidad como una enfermedad, aunque su determinación no tuvo carácter oficial ni vinculante. Su postura se basó en el manifiesto o “libro blanco” de The Obesity Society, un documento elaborado en 2008 por un consejo de expertas y expertos que encontraron que si bien no existe evidencia indisputable para definir a la obesidad como una enfermedad, hay argumentos sólidos sobre la conveniencia de considerarla como tal.1 En 2017 la Federación Mundial de Obesidad desarrolló el modelo epidemiológico de la obesidad y determinó que ésta es una enfermedad y es, además, crónica y reincidente (énfasis nuestro). Diez años después, The Obesity Society reafirmaría su postura con una preocupación renovada por el incremento de las prevalencias de obesidad en el mundo. En México esta discusión no aparece tan vivamente, quizá porque se entiende que la NOM “cierra” la definición del problema.

A pesar de que el consenso en torno a la naturaleza patológica de la obesidad crece, aún es común encontrar que la literatura especializada, las y los expertos o los medios de comunicación se refieren a ella indistintamente como enfermedad o factor de riesgo. No son lo mismo y no parece haber un criterio científico irrefutable que las distinga, más allá de convenciones motivadas por la urgencia del problema. Pero… ¿por qué importa hacer esta distinción entre un riesgo —un peligro potencial— y una enfermedad —un hecho consumado—? ¿Qué cambia la definición de la obesidad en la manera en que las personas con exceso de peso son percibidas por la sociedad, por las instituciones de salud y por sí mismas?

En lo que sigue desgranamos algunos argumentos que destacan el potencial o las limitaciones de esta definición. Para ello, presentamos planteamientos desarrollados en la discusión sobre la obesidad, tanto desde perspectivas epidemiológicas como sociológicas. Nuestra intención no es resolver el debate ni cerrar filas con una postura, sino problematizar la construcción de un problema público que afecta no sólo la salud de las personas, sino su identidad.

Imagen: La Voz

Alcances y potencialidades

Los argumentos a favor de considerar a la obesidad como una enfermedad sostienen que esta definición asegura que se trabaje en su control desde todas las aristas posibles. Desde el ángulo de la prevención, se plantea que esta concepción hace un llamado a la promoción de cambios estructurales y ambientales necesarios para reducir o controlar los factores etiológicos de la obesidad, entre ellos: promover mejores hábitos alimentarios con la disponibilidad de alimentos/menús saludables, regular la mercadotecnia alimentaria, asegurar espacios para la actividad física que sean seguros y asequibles, aumentar el acceso a técnicas correctas de higiene del sueño y programas de control de estrés laboral y personal. En teoría, este enfoque llevaría a que estas condiciones existiesen en todos los entornos posibles, así como en todos los estratos sociales.

¿Si la prevención es tardía? En este caso, considerar a la obesidad como una patología elevaría su probabilidad de diagnóstico, lo que elevaría su probabilidad de atención. En México cerca del 80 % de la población con obesidad no es diagnosticada, lo que limita su éxito en el tratamiento de la pérdida de peso. Se ha descrito que el diagnóstico en el primer nivel de atención es un factor predictor de hasta 5 % de la pérdida de peso. ¿Cómo diagnosticar algo que carece de definición? Designar a la obesidad como una enfermedad responde a esta necesidad.

Sin embargo, así como es necesario un diagnóstico oportuno, se debe evitar el sobrediagnóstico, una práctica a todas luces inadecuada. Más aún, es necesario esclarecer cuál es la mejor herramienta o estrategia de diagnóstico de la obesidad, pues el índice de masa corporal, utilizado de manera casi unánime, presenta varias limitaciones al ser una medida indirecta de adiposidad que no distingue entre grasa, músculo o masa ósea. La discusión sobre la conveniencia de este indicador sigue día a día.2

Por otra parte, definir a la obesidad como enfermedad no sólo alienta la mejora del diagnóstico, sino también del tratamiento. Sólo 8 % de la población con obesidad en nuestro país recibe atención y el tratamiento brindado está lejos de seguir las recomendaciones más recientes que permiten lograr la pérdida de peso.3 Entre las causas de la atención deficiente están: la falta de actualización de guías de práctica clínica, personal de salud sin competencias necesarias y falta de integración de equipos multidisciplinarios en los centros de atención a la salud,4 además de las dificultades para la adecuación del discurso médico a cada caso específico y la falta de acceso a servicios de salud entre la población con sobrepeso. Caracterizar a la obesidad como una enfermedad busca, precisamente, acercar a los proveedores de salud a la educación multidisciplinaria en materia de prevención, diagnóstico y atención de la obesidad, reduciendo así el uso de estrategias y tratamientos inadecuados para la reducción del peso corporal, no basados en la ciencia.

Hablar de tratamiento adecuado también implica hablar de reducir la estigmatización del exceso de peso, pues ello no beneficia la intervención. Cuando ese estigma es provocado por el personal de salud, es una barrera para la reducción del peso corporal que se expresa en consultas de menor duración y mayor renuencia a la realización de otras pruebas o análisis que puedan ser necesarias en la atención de la salud de las personas con obesidad. Así, la definición de la obesidad como enfermedad es también una oportunidad para reducir su estigmatización, un trabajo que debe ser acompañado por el Estado, instituciones académicas y de investigación, así como por tomadores de decisiones que promuevan políticas públicas y estrategias multisectoriales con este propósito.

Limitaciones y advertencias

Si bien es visible que las intenciones detrás de esta declaratoria tienen un interés genuino en mejorar la salud de la población, dada su reciente adopción, es necesario dejar que el tiempo diga si cumplirá lo que promete. Mientras tanto, es necesario hacer algunas advertencias.

La medicalización de los fenómenos del cuerpo siempre es un asunto delicado; implica abrir la puerta de su experiencia íntima, tanto objetiva como subjetiva, al control externo, institucionalizado, genérico y no pocas veces violento. Declarar al cuerpo enfermo implica diagnosticarlo con alguna forma de desviación respecto a una norma o un estándar que se considera adecuado, y señalarlo como objeto de intervención desde instancias de autoridad o poder. ¿Cuál es esa norma en términos del peso? Como ya se ha mencionado, el IMC es problemático metodológicamente, pero también como concepto, pues supone la existencia de una proporción “normal” del cuerpo humano, lo que reduce o simplifica su diversidad. La idea de un cuerpo “estándar” no existe más que como imaginario y con base en esa clasificación estaríamos definiendo la identidad de las personas como sanas o enfermas.

En seguida, la presentación de la obesidad como una enfermedad ha recurrido al argumento de que su crecimiento es prácticamente universal.5 Ésta es una imprecisión notable, pues si bien es correcto que la obesidad está presente en todas las sociedades, actualmente su prevalencia se concentra en grupos que acumulan desventajas económicas y sociales que les impiden acceder a los medios que previenen el aumento de peso —como dietas sanas, espacios adecuados para la actividad física, entornos alimentarios saludables, entre otros. Y entonces, si la “enfermedad” afecta más a unos que a otros, ¿el problema es la patología o los factores que exponen a las personas al riesgo de ese fenómeno? Buena parte de la discusión sobre obesidad ha señalado a la desigualdad y la pobreza como sus causas estructurales. ¿En qué ayuda definirla como enfermedad a la atención de las desigualdades que subyacen a su expansión contemporánea?

En tercer lugar, muchos de los costos de salud, económicos, laborales o emocionales que son atribuidos a la obesidad para enfatizar su carácter problemático y patológico, son producto de la discriminación o el sesgo negativo hacia la obesidad, no del exceso de peso per se. Como mencionamos, existe la creencia de que declararla abiertamente como una enfermedad permitirá combatir el estigma de manera contundente, puesto que se dejará de asumir que las personas son culpables de su estado: simplemente “están enfermas”. Sin embargo, la historia nos ha mostrado que la actitud de la sociedad hacia la enfermedad del otro no se caracteriza por ser benévola; persisten la condena hacia el descuido ajeno y la creencia de que las personas enfermas no pueden hacerse cargo de sí mismas, lo que refuerza la estigmatización y hace justificables diversas medidas de control externo.

En cuarto lugar, pensar en la obesidad como una patología “curable” con medicamento o cirugías puede provocar que las personas desistan del cuidado de su cuerpo y alimentación.6 Los promotores de esta definición suponen que promoverá más y mejor autocontrol. Sin embargo, cabe preguntarse cuál es la ventaja de centrar esa auto-vigilancia específicamente en evitar subir de peso —con el riesgo de elevar trastornos alimentarios y de distorsión corporal—, en lugar de incentivar la adopción de mejores hábitos generales de salud y bienestar.

Finalmente, si bien la postura que medicaliza la obesidad reconoce que ésta tiene causas estructurales y ambientales que rebasan la responsabilidad de los individuos, en los hechos ignora la agencia de las personas y las prácticas que despliegan cotidianamente para alimentarse. Muchas de estas acciones deben ser reforzadas, no inhibidas, especialmente las que implican la organización para la defensa colectiva del derecho a una alimentación saludable y justa. En este sentido, considerar a la obesidad como una enfermedad tiende a victimizar a las personas, a restarles agencia e, incluso, a despolitizar los movimientos sociales creados en torno a esta problemática.

Entonces, ¿es o no es?

La ciencia suele proveernos de definiciones útiles para comprender los problemas y avanzar en su solución. No obstante, solemos olvidar que el conocimiento científico es un proyecto colectivo y en construcción permanente, y que las definiciones que emanan de ella no necesariamente son consensos unánimes, sino convenciones que en no pocos casos siguen siendo objeto de disputas que se dirimen conforme la investigación avanza o los paradigmas científicos cambian.

Más que una definición científica, en casos como el de la obesidad lo que está en juego es su redefinición moral y su reposicionamiento político. El libro blanco reconoce explícitamente que la intención de asignar a la obesidad el carácter de enfermedad es que el tema reciba mayor atención y recursos en un modelo de salud que privilegia la atención sobre la prevención. Es decir, independientemente de la definición, lo que el documento técnico revela es la necesidad urgente de transitar hacia modelos de salud integrales basados en el derecho a la salud. Pero declarar una condición como enfermedad no es cualquier cosa; implica alterar radicalmente la relación de un individuo con su cuerpo, con el entorno y con los otros. ¿El derecho a la salud debería estar condicionado por la medicalización del cuerpo y sus procesos? ¿Es un precio necesario?

Como ya advertimos, no es algo que debamos resolver aquí. Sin embargo, advertimos la importancia de que la definición que se adopte considere la complejidad del cuerpo humano y sus procesos, no sólo en términos epidemiológicos, sino también sociales y que no subordine el ejercicio del derecho a la salud a una definición clínica.

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